Cette page fournit des informations intéressantes en lien avec le retour d’expériences (REX).

Afin que chacun puisse tirer des leçons d'évènements survenus au niveau national et international, il est utile d'intégrer les évènements relatifs à la sûreté dans une base de données centrale.

Le concept consiste à dresser une description de l'évènement et de ses conséquences radiologiques tout en établissant les leçons qu'il convient d'en tirer. Il constitue avant tout un outil d'apprentissage et de partage de la connaissance. On entend ici par évènement toute situation/anomalie ou succession de situations/anomalies, etc. qui ont provoqué ou auraient pu provoquer une exposition ou une contamination « non maitrisée ». 

L'Agence fédérale de Contrôle nucléaire (AFCN) est tenue de transmettre aux exploitants les informations utiles relatives aux accidents et incidents. Ainsi, cette information est publiée sur le site web de l'AFCN ou envoyée directement aux exploitants concernés.

Septembre 2022 : irradiation d’un travailler d’un producteur de cuves, réservoirs sous pression et tanks

A la suite d’une déclaration d’incident transmise en vertu du critère 1.2 (dépassement d’une limite de dose légale ou d’une contrainte de dose imposée par l’AFCN) du RT du 17/06/2020, l'AFCN vous fait parvenir un retour d'expérience concis. Nous vous demandons de bien vouloir examiner si cet évènement pourrait se produire dans le cadre de vos activités et de prendre, le cas échéant, les mesures de sûreté proactives adéquates pour qu’un tel évènement ne se (re)produise plus.

Incident

Le 6/09/22, un travailleur du client d’une entreprise de CND a été exposé aux rayonnements provenant de la source de rayonnement utilisée (appareil à rayons X avec une tension de 250 kV et un courant de 3mA).

L'exposition du travailleur a eu lieu lors du premier CND. Après ce premier contrôle, un des radiologues est retourné près de l’appareil RX. À ce moment-là, il a vu qu'un employé de l’entreprise du client s'éloignait de l'endroit où s’était déroulé l’irradiation. L'employé a été exposé partiellement au faisceau de rayonnement primaire du tube à rayons X pendant toute la durée du tir radio.

Cause

Précédemment au tir radiographique, il avait été demandé aux travailleurs de quitter leur lieu de travail. L'employé concerné n'aurait pas compris l’importance de la demande et la gravité de la situation. Ce dernier est rentré dans la zone de travail via un passage étroit et difficilement visible pendant que les deux radiologues installaient le balisage autour de la zone de travail.  Le contrôle de l’absence de personnes dans la zone de travail avant la réalisation du tir était insuffisant, bien qu’en raison de la configuration des lieux, l’entrée d’un travailleur dans la zone balisée ne pouvait être exclue même durant la réalisation du tir.

Après analyse par l'AFCN, en collaboration avec l'exploitant et le client de l’entreprise CND, il apparaît qu'une convergence d'événements a conduit à l'incident et non d'une mauvaise culture de sûreté au sein de l'entreprise CND.

Conséquences

Étant donné que le travailleur concerné ne portait pas de dosimètre, une estimation de la dose a été réalisée. Il a été d'abord supposer que le travailleur avait reçu une dose effective allant jusqu'à 20 mSv. Après une analyse plus approfondie et une reconstitution sur place, il s'est avéré est que la limite de dose de 1 mSv pour les membres du public n'a pas été dépassée.   

INES

INES niveau 0

Leçons apprises

• Dans la mesure du possible, les tirs radios doivent être programmés après les heures de travail.
• Les employés du client doivent être informés de manière adéquate du travail à effectuer. Il convient de vérifier que tous les employés présents lors de l’activité ont bien compris les informations reçues et les risques liés à la radiographie industrielle.
• Avant de commencer les tirs radios, les radiologues industriels doivent vérifier impérativement et minutieusement l’absence de personnes dans toute la zone délimitée par le balisage.

Pour toute question spécifique ou toute demande d’informations complémentaires sur cet incident, vous pouvez prendre contact directement avec l’AFCN.

Mai 2022 : irradiation d’un travailleur sur le site d’une entreprise pétrochimique

A la suite d’une déclaration d’incident transmise en vertu du critère 1.6 (perte, dégradation des barrières physiques de sûreté ou barrières physiques de sûreté inadaptées susceptibles d'entraîner un dépassement d'une limite de dose légale) du RT du 17/06/2020, vous trouverez ci-dessous un retour d'expérience concis. Nous vous demandons de bien vouloir examiner si cet évènement serait possible dans le cadre de vos activités et de prendre, le cas échéant, les mesures de sûreté proactives adéquates pour qu’un tel évènement ne se (re)produise.

Incident

Le 5/05/22, un travailleur extérieur d’une entreprise de CND a été exposé aux rayonnements provenant de la source de rayonnement utilisée (source ⁷⁵Se d’une activité de 737,3 GBq) lors de l’examen par gammagraphie d'un tuyau soudé sur le site d'une entreprise pétrochimique.

Cause

La surexposition s’est produite lors du démontage du dispositif de radiographie alors que la source se trouvait encore dans le collimateur et n’était donc pas réinsérée dans son container blindé.

La cause directe de l’incident est donc l’oubli de rentrer la source dans son container après la prise de cliché.

Les consignes de sûreté (une mesure du débit de dose lorsque l’on s’approche d’une source (mesure active) et l’obligation du port d’un dosimètre à lecture directe émettant un signal lumineux ou vibrant) n’ont pas été respectées.

De l’analyse de l’incident par l’Agence, en collaboration avec l’exploitant et son organisme agréé, il ressort qu’il s’agit d’une action erronée de l’opérateur et non de la dégradation de la culture de sûreté au sein de l’entreprise.

Conséquences

Le travailleur concerné a reçu une dose effective de 13,8 mSv (résultat de la lecture de son dosimètre OSL pour la période du 11/04/22 au 05/05/22).

La dose équivalente à ses mains et sa peau est évaluée à 200 mSv.

INES

INES niveau 2

Leçons apprises

• Le bon fonctionnement de tous les moniteurs de rayonnements (radiamètres) et des dosimètres EPD au sein de l'entreprise de CND doit être périodiquement contrôlé.
• Une attention spéciale doit être apportée à la formation des travailleurs temporaires, notamment en leur faisant préalablement passer un test pratique dans le bunker et il doit être insisté sur la nécessité absolue de contrôler le bon fonctionnement des EPD et d’effectuer des mesures actives tant avant qu’après les opérations de radiographie industrielle.
• Des contrôles réguliers des chantiers portant notamment sur la bonne exécution des mesures actives doivent être implémentés.

Pour toute question spécifique ou toute demande d’informations complémentaires sur cet incident, vous pouvez prendre contact directement avec l’AFCN.