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Expositions accidentelles de l'enfant à naître

  1. Prévenir les expositions accidentelles
  2. Rôles de chacun

La Commission internationale de protection radiologique (CIPR ou ICRP en anglais pour ‘International Commission on Radiological Protection’) estime à un millier le nombre de femmes enceintes exposées annuellement aux rayonnements ionisants (3). Les chiffres publiés dans la littérature varient quant à eux. Une étude de 1982 (4) mentionne qu’environ 1% de toutes les femmes et adolescentes en âge de procréer qui sont exposées aux rayonnements ionisants dans le cadre d’un examen diagnostique ignorent qu’elles sont enceintes. 

Comme les embryons et les fœtus sont particulièrement radiosensibles, l’objectif est d’éviter le plus possible les expositions non intentionnelles. Il est dès lors essentiel, d’une part, d’informer les patientes et, d’autre part, de sensibiliser les prestataires de soins qui côtoient les femmes potentiellement enceintes à l’importance de vérifier avant chaque exposition prévue si elles ne sont pas enceintes. 

1. Prévenir les expositions accidentelles de l'enfant à naître

Dans un souci de prévenir le plus possible les expositions prénatales accidentelles, il est obligatoire, dans le domaine de l’imagerie médicale, de vérifier préalablement si une patiente n’est pas enceinte. Il suffit de l’interroger de manière simple sur une grossesse éventuelle et d’être attentif à sa réaction. Toutefois, si la patiente doit subir un examen de la région du bassin, ce qui implique l’exposition de l’éventuel embryon ou fœtus à une dose élevée, il est préférable de lui poser des questions qui l’incitent à davantage réfléchir, comme par exemple : « Quelle est la date (de début) de vos dernières règles ? », « Avez-vous un retard de règles ? », « A quel stade de votre cycle menstruel vous trouvez-vous ? ». Il est également possible d’utiliser un formulaire, ce qui présente l’avantage d’ obtenir une uniformité des questions ainsi que de garder une trace écrite des questions posées et des réponses reçues. Selon la dose à laquelle le fœtus est susceptible d’être exposé, plusieurs techniques alternatives peuvent être utilisées. Les examens qui impliquent une dose plus élevée pour l’enfant à naître sont, par exemple, la fluoroscopie du bassin et le CT-scan de l’abdomen ou de la région pelvienne.

Il est en outre important de réfléchir préalablement sur la façon dont un prestataire de soins sondera une patiente lors de circonstances plus complexes. A partir de et jusqu’à quel âge convient-il de vérifier si la patiente est éventuellement enceinte ? Qu’en est-il des mineures ou des jeunes femmes adultes accompagnées (d’un) de leur(s) parent(s), et qui ne se sentent parfois pas à l’aise pour répondre franchement ? Comment faire face à une barrière linguistique, culturelle, intellectuelle ou autre ?

Comme il n’existe pas de solution miracle pour régler ce genre de situations, chaque équipe de prestataires de soins doit réfléchir collégialement à ces questions, proposer des solutions possibles et évaluer la faisabilité de ces solutions au vu de la réalité de son environnement de travail.

Lorsqu’une grossesse ne peut être exclue, les prestataires de soins peuvent prendre toute une série de mesures qui varient selon la dose attendue et la situation clinique : demander un test de grossesse, procéder à l’examen tel qu’il était prévu, appliquer une technique d’imagerie alternative impliquant une dose moindre ou nulle, ou postposer l’examen. A nouveau, les prestataires de soins doivent bien choisir les stratégies en fonction des circonstances auxquelles ils sont confrontés et bien examiner leur faisabilité dans leur environnement de travail.  

La radiothérapie a recours aux rayonnements ionisants pour traiter des tumeurs principalement malignes. Comme la patiente est alors exposée à des doses élevées, il convient d’être d’autant plus attentif à la possibilité d’une grossesse méconnue, aussi bien lors d’une irradiation externe que lors de l’administration thérapeutique de substances radioactives, comme l’iode radioactif pour traiter des affections de la thyroïde. En cas de doute, un test de grossesse peut être effectué ( éventuellement répété).

2. Rôles de chacun

Technologue ou infirmier

Le technologue ou l’infirmier, soit les personnes habilitées à intervenir sous la responsabilité médicale d’un médecin, sont souvent les seuls prestataires de soins avec lesquels la patiente est en contact avant de subir un examen diagnostique. Leur rôle est donc essentiel puisque ce sont eux qui doivent poser les bonnes questions à la patiente et l’informer sur les circonstances de l’examen et les risques éventuels inhérents à l’examen. Il convient dès lors de sensibiliser les technologues et les infirmiers et de les informer correctement pour qu’ils puissent intervenir efficacement et assister la patiente en toutes circonstances, y compris lors de situations délicates et inattendues. 

Médecin

Le médecin qui demande un examen pour une femme en âge de procréer devrait effectivement déjà (se) poser la question de savoir si la patiente est susceptible d’être enceinte. Le praticien ou le médecin qui porte la responsabilité de l’exécution de l’examen diagnostique ou de la thérapie (comme le radiologue, le médecin nucléaire ou le radiothérapeute) joue un rôle essentiel dans l’établissement des procédures qui seront appliquées au sein du service et donc de la stratégie destinée à vérifier si les patientes sont enceintes ou non. La décision de ce qu’il convient de faire lorsqu’il est constaté qu’une patiente est susceptible d’être enceinte est évaluée par le praticien (notamment), dès lors qu’il est capable de juger de la justification médicale de l’examen ou du traitement. Selon les circonstances, d’autres médecins doivent également intervenir dans cette décision. Le report, l’ajustement ou l’exécution d’une procédure radiothérapeutique se décide, par exemple, en concertation multidisciplinaire avec les différents médecins et experts impliqués, et bien évidemment avec l’intéressée elle-même.

En cas d’exposition prénatale accidentelle, le praticien doit contacter l’expert en radiophysique médicale et lui demander d’estimer la dose à laquelle l’embryon ou le fœtus a été exposé. Le(s) médecin(s) traitant(s) de la patiente, comme le généraliste ou le gynécologue, en sont également informés.

De même, le rôle du praticien est important lorsqu’il s’agit d’informer correctement la patiente. Il est en effet le mieux placé pour évaluer les risques avec précision. Souvent , le médecin traitant entretient une relation de confiance avec la patiente, mais ses connaissances dans le domaine des rayonnements ionisants et de leurs effets sont moins approfondies. Selon les circonstances spécifiques, les deux médecins peuvent jouer un rôle important au niveau de l’information de la patiente. Le principal est d’informer correctement la patiente, dans un environnement qu’elle considère comme sûr. 

A la suite d’une exposition diagnostique accidentelle d'un enfant à naître, il est généralement possible de rassurer la patiente au motif que la grande majorité des procédures mettent en jeu des doses qui restent inférieures aux doses seuils des effets déterministes (comme la mortalité fœtale, les malformations, le retard de croissance ou le retard mental).

Les risques stochastiques ne peuvent être exclus, mails la probabilité de leur apparition est minime.  

Expert agréé en radiophysique médicale

L’exploitant d’un établissement qui compte des installations de radiodiagnostic, de médecine nucléaire, de médecine in vivo ou de radiothérapie doit bénéficier de l’assistance d’un expert agréé  en radiophysique médicale. Ce radiophysicien organise les mesures nécessaires pour garantir la radioprotection du patient et le contrôle de la qualité de l’appareillage, et il prodigue des conseils sur leur application. En conséquence, l’expert agréé en radiophysique médicale est également chargé de déterminer la dose reçue par l’enfant à naître.

Rôle de l’AFCN

Une exposition accidentelle d’un embryon ou d’un fœtus doit être déclarée dès que la dose qu’il reçoit est supérieure à la limite d’exposition du public fixée à 1 mSv/an. Cette déclaration s’inscrit dans un souci de prévention et d’échange d’expériences, dès lors que l’Agence n’a pas pour but de sanctionner des personnes ou des organismes. Lorsqu’une telle déclaration lui parvient, l’Agence émet éventuellement des suggestions qui peuvent se révéler utiles pour la suite du traitement, ou elle pose davantage de questions destinées à identifier d’éventuelles ‘lessons learned’. 

EN BREF

Après une exposition prénatale accidentelle :

  • Le praticien informe l’expert en radiophysique médicale et le(s )médecin(s) traitant(s).
  • L’expert en radiophysique médicale estime la dose à laquelle l’enfant à naître a été exposé.
  • La patiente est informée par le praticien (et le médecin traitant).
  • L’AFCN fournit aide et information.