Il est possible qu’une femme dont la grossesse est connue doive subir des examens ou procédures d’imagerie médicale, ou un traitement par radiothérapie pendant sa grossesse. Dans ce cas, même si cela s’applique pour tout patient, l’exercice de justification doit avoir été soigneusement effectué et l’examen / la procédure doit avoir été optimisé(e) de manière à irradier le moins possible l’embryon / le fœtus - tout en gardant le bénéfice diagnostique / thérapeutique pour la future mère. L’embryon ou le foetus est en effet particulièrement sensible aux effets de l’exposition aux rayonnements ionisants.
1. Justification et optimisation
La justification des examens d’imagerie et des traitements utilisant les rayonnements ionisants, des radiopharmaceutiques ou des sources radioactives doit évidemment faire partie du processus de prise en charge de tout patient mais l’exercice de justification doit faire l’objet d’une attention toute particulière dans le cas d’une femme enceinte. En effet, l’enfant à naître est particulièrement sensible aux rayonnements ionisants du fait qu’il est en pleine croissance. Le choix et la justification d’examens, de procédures ou de traitements doivent prendre en considération les directives nationales en vigueur en matière d’imagerie médicale comme c’est le cas en dehors de tout état de grossesse. Cependant, l’état de grossesse de la patiente doit faire l’objet d’une attention particulière supplémentaire.
Il ne suffit pas qu’un examen ou un traitement soit justifié chez une femme enceinte pour alors le réaliser sans précaution particulière. Au contraire, une fois l’étape de justification terminée, l’examen doit faire l’objet d’une optimisation. L’optimisation doit avoir lieu même en dehors de tout état de grossesse, mais elle doit tenir compte de cet état de grossesse. L’objectif est de minimiser les risques pour l‘embryon/le foetus par une réduction de la dose à ce dernier.
La dose reçue par le futur enfant est cependant généralement très faible et n’augmente pas le risque de malformations (Le risque spontané de malformations est de l’ordre de 3% des naissances (5). Le risque de trouble de développement cérébral est également négligeable. Le risque d’induction de cancer existe, mais ce risque est tellement faible pour les examens utilisés couramment en radiodiagnostic qu’il peut être considéré comme négligeable.
Ce sont en pratique les examens à haute dose de la région abdominale/du pelvis (CT-scanners) qui peuvent poser problème. C’est aussi le cas des procédures de radiologie interventionnelle ou des traitements par radiothérapie, y compris la médecine nucléaire thérapeutique, qui peuvent être à l’origine d’une augmentation non négligeable du risque de malformations et poser la question d’une interruption éventuelle de la grossesse.
2. Qui fait quoi ?
Médecins
On distingue le médecin référent et le praticien. L’exercice de justification mentionné ci-dessus est une responsabilité conjointe du médecin (ou dentiste) référent et du praticien ; ils sont donc tous deux impliqués. Cependant, la responsabilité médicale finale appartient au praticien. Le médecin référent doit veiller à mentionner l’existence de la grossesse sur la demande d’examen. Il doit également la mentionner dans le dossier de la patiente. Le praticien devra quant à lui noter la présence de la grossesse sur le compte-rendu de l’examen. Le cas échéant, les médecins prendront les contacts nécessaires l’un avec l’autre afin de discuter du choix et/ou de la justification de l’examen radiodiagnostique, de la procédure interventionnelle ou du traitement.
Pour tout examen diagnostique en radiologie ou en médecine nucléaire ou tout traitement utilisant les rayonnements ionisants, des radiopharmaceutiques ou des sources radioactives souhaité chez une femme enceinte, les médecins devront également évaluer si:
- l’examen / le traitement est vraiment nécessaire (par exemple si l’information n’a pas déjà été obtenue lors d’un examen antérieur) ;
- l’examen / le traitement ne peut être substitué par un examen / traitement non irradiant (par exemple échographie, IRM) ou moins irradiant (par exemple radiologie conventionnelle plutôt que CT-scanner) ;
- un autre produit radiopharmaceutique moins irradiant ne peut être utilisé ;
- l’examen / le traitement ne peut être reporté (de préférence après la naissance de l’enfant). Au moment de poser le pour ou le contre de l’examen / de la procédure / du traitement, il faut tenir compte outre de l’urgence du traitement, également du risque pour la santé de la femme de ne pas la traiter (qui peut dans certains cas aussi constituer un risque pour la santé du futur enfant) et du risque du traitement de la future mère pour la santé du futur enfant.
Les trois premiers points font partie intégrante du processus de justification mentionné ci-dessus et s’appliquent à tout patient, également en dehors de toute grossesse.
Ensuite le praticien doit veiller à l’optimisation de l’examen, de la procédure ou du traitement, de telle manière à minimiser la dose à l’embryon/fœtus, par exemple en utilisant des moyens de protection comme un tablier. Ces moyens de protection sont parfois utilisés plutôt pour des raisons psychologiques (rassurer la femme enceinte). L’utilisation ou non de ces moyens de protection varie en fonction du type d’examen ou de traitement (zone d’irradiation, etc.).Le praticien fera appel au radiophysicien médical pour les aspects techniques de l’optimisation.
Un des rôles importants des médecins est un rôle d’information : lorsque les circonstances pratiques le permettent et avant l’exposition, le médecin (ou dentiste) référent et le praticien veillent, chacun à leur niveau, à ce que la patiente enceinte reçoive des informations correctes et compréhensibles pour elle sur les avantages et les risques inhérents à l’examen, la procédure ou le traitement impliquant des rayonnements ionisants qu’elle devrait subir.
Radiophysicien médical
Dans le cadre de l’optimisation, le radiophysicien médical détermine ou donne son avis sur la manière de minimiser la dose à l’embryon/au fœtus, par exemple en adaptant les paramètres de l’appareil. Dans le cas d’une procédure de radiologie interventionnelle ou d’un traitement par radiothérapie, y compris la médecine nucléaire thérapeutique, il peut estimer la dose au fœtus, ce qui permet d’évaluer l’impact sur la santé du futur enfant.
Personnes habilitées (technologues ou infirmier(e)s)
Il ne faut pas oublier les personnes habilitées qui sont définies comme les personnes auxquelles le praticien (médecin ou dentiste responsable) peut déléguer les aspects pratiques des procédures radiologiques médicales. Ils peuvent jouer un rôle d’information et de réassurance de la femme enceinte par rapport à l’examen (aux examens) ou thérapie devant être réalisé(s) chez cette dernière. En effet, ce sont souvent les seuls professionnels de la santé en contact avec la patiente.